Bei einer Cannabis-Therapie
Sie interessieren sich für die Beantragung einer Kostenübernahme im Rahmen einer Cannabis-Therapie nach § 31 Abs. 6 SGB V bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Dazu haben wir Ihnen auf dieser Seite einige Informationen zusammengestellt.
canncura kooperiert mit einigen wenigen Fachärzt:innen mit Kassenzulassung und Spezialisierung auf die Therapie mit Cannabinoiden, die in eigener Praxis niedergelassen sind. Die grundsätzliche Bereitschaft rund um das Thema Kostenübernahmeanträge für Cannabisarzneimittel nach SGB V ist unter der niedergelassenen Ärzteschaft gering und ein schwieriges Thema. Es sind nur sehr wenige Fachärzt:innen mit Kassenzulassung überhaupt bereit, sich mit diesem herausfordernden Thema zu beschäftigen, oder sich einem spezialisierten Netzwerk wie canncura anzuschließen. Dies liegt an dem komplexen, aufwändigen Antragsverfahren und der immensen Gefahr nachträglicher Regresse durch die Krankenkassen zu Lasten der verordnenden Kassenärzt:innen. Als Regresse werden Strafzahlungen bezeichnet, die Kassenärzt:innen bei einer unwirtschaftlichen Behandlung an die Krankenkassen leisten müssen.
Dennoch ist canncura das Thema der Kostenübernahme zum Wohle unserer Patient:innen sehr wichtig. Daher sind wir froh, Ihnen mit unserem kleinen und hochspezialisierten Team aus erfahrenen Expert:innen auch hier weiterhelfen zu können. Bitte beachten Sie jedoch, dass das Interesse an der Erlangung einer Kostenübernahme allerdings unter unseren Patient:innen sehr groß ist. Daher ist bei der Bearbeitung rund um die Kostenübernahme mit erheblichen Wartezeiten zu rechnen. Wir bemühen uns stets, Ihr Anliegen so schnell wie möglich, aber auch stets mit der nötigen Sorgfalt kompetent umzusetzen. Jedoch benötigt es aufgrund der extrem hohen Nachfrage aktuell dafür Geduld.
Im canncura Patientenportal finden Sie im Menü den Punkt „Optionaler Service“. Auf dieser Seite befindet sich auch unsere Dienstleistung „Screening zur Kostenübernahme“. Zunächst durchlaufen Sie bei der Buchung einen Fragebogen, welcher alle wichtigen Aspekte rund um Ihre Situation in Bezug auf den Kostenübernahmeantrag beleuchtet. Anschließend teilen wir Ihren Screening-Auftrag einem unserer spezialisierten Ärzt:innen zu. Darüber erhalten Sie eine Nachricht per E-Mail und müssen anschließend den entsprechenden Honorarvertrag über das Patientenportal digital abschließen. Anschließend erhalten Sie Ihre Rechnung für das Screening per E-Mail. Auch können Sie diese über das Patientenportal einsehen und bezahlen. Nach Zahlungseingang wird der Screening-Auftrag Ihrem Arzt vorgelegt. Nun beurteilt Ihr Arzt anhand der aktuell vorliegenden medizinischen Unterlagen und Informationen die mögliche Erfolgswahrscheinlichkeit eines Antrages auf Kostenübernahme bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.
Berücksichtigen Sie bitte, dass diese Einschätzung auf Basis der aktuell vorliegenden Informationen erfolgt. Evtl. wird Ihr Arzt Sie vorab bitten, möglichst alle Ihnen vorliegenden medizinischen Unterlagen in unserem Patientenportal hochzuladen oder weitere Rückfragen an Sie stellen. Je besser das Briefing für unseren Arzt ist, desto genauer wird auch die Einschätzung über ein mögliches Antragsverfahren ausfallen können.
Nach Ausstellung der Screening-Bewertung durch Ihren Arzt können Sie diese im canncura Patientenportal herunterladen. Sobald diese vorliegt, werden Sie darüber per E-Mail informiert. Auf Basis dieser Einschätzung und weiterführenden Informationen können Sie dann selbst entscheiden, ob Sie zunächst weitere Unterlagen/Befunde/Nachweise etc. zusammenstellen möchten, oder ob Sie direkt mit dem Antragsprozess für die Kostenübernahme fortfahren möchten.
Sie haben nun die Möglichkeit, einen verfügbaren Termin bei einem unserer kooperierenden niedergelassenen Fachärzte mit Kassenzulassung für die Antragstellung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zu buchen. Die Buchung erfolgt über das canncura Patientenportal. Bitte beachten Sie, dass dieser Termin vor Ort bei einem unserer niedergelassenen Fachärzt:innen stattfindet.
Nach dem Login im canncura Patientenportal finden Sie im Menü den Punkt „Kostenübernahme“. Von dieser Seite aus starten Sie den Antragsprozess und buchen Ihren Vor-Ort-Termin. Nachdem Sie Ihren individuellen Termin gebucht haben, erhalten Sie eine E-Mail mit allen weiteren Informationen rund um das Antragsverfahren zur Kostenübernahme. Diese E-Mail enthält auch die Adresse der Praxis Ihrer/Ihres behandelnden Facharztes/Fachärztin. Es erfolgt dann vor Ort in der Praxis eine körperlich-internistische Untersuchung, Erhebung einer Anamnese, ggf. Laboruntersuchung oder weitere Diagnostik, je nach Notwendigkeit. Gemeinsam erfolgt dann vor Ort die detaillierte Ausarbeitung der Antragsunterlagen für die finale Einreichung bei Ihrer Krankenkasse. Sobald Ihr Arzt den Antrag im Nachgang zu Ihrem Termin fertiggestellt hat, werden Sie darüber per E-Mail benachrichtigt. Der Antrag steht Ihnen dann im canncura Patientenportal verschlüsselt zum Download zur Verfügung.
Bitte beachten Sie, dass allein Ihre gesetzliche Krankenkasse über den Antrag entscheiden kann. In vielen Fällen beziehen die Krankenkassen zur medizinischen Beurteilung der Antragsunterlagen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit ein. Dieses unabhängige Gremium prüft dann zunächst den Antrag und erstellt ein umfangreiches Gutachten für Ihre Krankenkasse. Nach Prüfung der Antragsunterlagen durch Ihre Krankenkasse erhalten Sie von dieser eine Rückmeldung und eine Entscheidung, ob Ihr Antrag bewilligt wurde oder nicht. Je nachdem, ob Ihre Krankenkasse den MDK einbezieht, kann dieser Vorgang einige Wochen dauern.
Ihren Bewilligungs-Bescheid laden Sie nach Erhalt bitte umgehend im canncura Patientenportal unter („INFO - DOKUMENTE NACHREICHEN) hoch. Falls Sie von Ihrer Krankenkasse einen Ablehnungs-Bescheid erhalten haben, besteht für Sie die Möglichkeit, der Ablehnung zu widersprechen. Auch dabei unterstützen wir Sie bei Bedarf sehr gerne. In diesem Fall muss neben Ihrem Widerspruch von Ihrem behandelnden Arzt ein Gutachten erstellt werden, welches Sie dann bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Bitte laden Sie uns in diesem Fall den Ablehnungs-Bescheid Ihrer Krankenkasse sowie die gutachterliche Stellungnahme des MDK im canncura Patientenportal hoch.
Die gesetzlichen Voraussetzungen, die vollständig erfüllt sein müssen, um eine Kostenübernahme bei einer gesetzlichen Krankenkasse nach Antragstellung zu erhalten, sind im fünften Sozialgesetzbuch geregelt - § 31 Abs. 6 SGB V.
Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn:
1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Als schwerwiegend wird eine Erkrankung eingestuft, wenn diese lebensbedrohlich ist oder diese die Lebensqualität des Patienten auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, inwieweit die durch die Erkrankung verursachten Symptome oder Einschränkungen darauf Einfluss nehmen, das Leben des Patienten negativ zu beeinflussen. Dabei wird analysiert, welche Schädigungsfolgen für den Patienten auf verschiedene Bereiche des Lebens (Mobilität, Arbeit, soziale Kontakte etc.) durch die Erkrankung eingetreten sind bzw. noch in der Zukunft zu erwarten sind. Die Begründung des antragstellenden Arztes muss dabei ausführlich alle relevanten Aspekte berücksichtigen. In diesem Zusammenhang ist es hilfreich, wenn Sie der Krankenkasse auch aus Ihrer Sicht darlegen, wie die Erkrankung Sie in verschiedenen Lebensbereichen beeinträchtigt. Diese Ausführungen können sehr detailliert und umfangreich sein - eventuell auch mit einigen Beispielen unterfüttert. Sie sollten dem Antrag auf eine Kostenübernahme beigefügt werden.
Dies lässt sich so pauschal nicht valide beantworten. Hier kommt es ganz auf die zu Grunde liegende Erkrankung und Ihre individuelle Situation an. Beispielsweise greifen Ärzte zur Therapie von Krankheiten auf Leitlinien von Fachgesellschaften zurück, in denen die Reihenfolge und Arten der Therapie für eine bestimmte Erkrankung (z.B. bestimmte Arzneimittel) genau beschrieben werden. Leitlinien sind allerdings nicht verbindlich und stellen nur einen Aspekt in der Therapie dar. Ihr Arzt hat vielmehr auch zu prüfen, welche medikamentösen oder auch nicht-medikamentösen Therapieformen außer Cannabis, bezogen auf Ihre individuelle Situation, zur Verfügung stehen, diese im Sinne der ärztlichen Sorgfalt mit Ihnen zu besprechen und anzuwenden. Können beispielsweise bestimmte Arzneimittel bei Ihnen wegen unerwünschter Nebenwirkungen nicht zur Anwendung kommen, muss dies umfangreich dokumentiert und durch Ihren Arzt schriftlich eingeschätzt begründet werden.
Die Standardtherapie ergibt sich demnach nicht zwangsläufig aus einer bestehenden Leitlinie. Der Stand der medizinischen Erkenntnisse wird vielmehr gekennzeichnet durch die Gesamtheit aller international zugänglichen Studien. Die medikamentösen und/oder nichtmedikamentösen Alternativen müssen der/dem Versicherten nach dem Leistungsrecht zur Verfügung stehen. Eine Standardtherapie steht nach gefestigter BSG-Rechtsprechung nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil die/der Versicherte sie nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen, oder sie ohne Erfolg geblieben ist.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem wegweisenden Urteil vom 10.11.2022 (B 1 KR 28/21 R) einen hohen Anspruch an die begründete Einschätzung des behandelnden Arztes gestellt. Im Ergebnis müssen ALLE Standardtherapien entweder versucht worden sein oder können nach der begründeten Einschätzung des Arztes nicht zur Anwendung kommen. Dies bedeutet einen erheblichen Arbeitsaufwand für die/den antragstellenden Arzt.
Zur Antragstellung muss Ihr Arzt einen umfangreichen Fragenkatalog beantworten. Neben diesem Fragenkatalog müssen alle medizinischen Unterlagen, welche für die Antragstellung relevant sind, als Anlage und Nachweis dem Antrag beigefügt werden. Es ist daher notwendig, dass Sie sämtliche medizinischen Unterlagen zu Ihrer bisherigen Therapie wie: Arztbriefe, Befunde, Entlassbriefe von einem stationären Krankenhausaufenthalt oder einer Rehamaßnahme, Unterlagen über durchgeführte Untersuchungen, Laborbefunde, etc. anfordern und diese uns in guter Qualität zur Verfügung stellen. Auch die bisher durchgeführte Therapie mit Medikamenten muss aus Ihren Unterlagen hervorgehen. Sofern Sie weitere nicht-medikamentöse Therapieverfahren durchgeführt haben (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Psychotherapie, Akupunktur etc.) lassen Sie uns dazu bitte ebenfalls sämtliche Nachweise zukommen. Je nachvollziehbarer die bisherige Therapie dokumentiert werden kann, desto besser wird Ihr behandelnder Arzt seine begründete Einschätzung in Bezug auf die angestrebte Kostenübernahme darlegen können.
Vor einer Verordnung von Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten ist nach der Arzneimittel-Richtlinie zu prüfen, ob andere cannabishaltige Fertigarzneimittel zur Verfügung stehen, die zur Behandlung geeignet sind.
Soweit Extrakte als Fertigarzneimittel zugelassen sind, bedeutet dies, dass in die Abwägungsentscheidung zur Auswahl des zu verordnenden Cannabisarzneimittels der Umstand der zulassungsrechtlichen Prüfung über die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel einzubeziehen ist, während andere Cannabisarzneimittel nicht über eine solche Zulassung verfügen. Sollte bei einer Verordnung von Blüten oder Extrakten keine begründete Einschätzung nach den wie bei der Standardtherapie benannten Kriterien erfolgen, ist der Antrag unvollständig und die sozialmedizinischen Kriterien sind nicht erfüllt.
Für die Verordnung von Cannabis in Blütenform bedarf es also einer besonderen und begründeten Argumentation durch den antragstellenden Arzt, in Bezug auf die individuellen Besonderheiten des jeweiligen Patienten.
