Anmeldung
Das Team der canncura freut sich, dass Sie sich für eine Cannabis-Therapie interessieren! Dabei möchten wir und unser Ärzteteam Sie individuell begleiten und integrativ unterstützen. Zur Aufnahme in unsere interne Patientendatenbank benötigen wir die in diesem Stammdatenblatt erfragten Infos. Ihre Daten werden von uns mit größter Sorgfalt behandelt und sind nur für unser Fachpersonal zugänglich. Eine Weitergabe jeglicher Informationen ist im Rahmen des Arzt-Patienten-Geheimnisses strengstens untersagt.
Bitte achten Sie sorgfältig auf die korrekte Angabe Ihrer Daten, da diese zwingend den Daten Ihres Personalausweises/Reisepasses gleichen müssen. Jegliche medizinischen Dokumente, zum Beispiel Rezepte, behalten ihre Gültigkeit nur, wenn die Personendaten komplett übereinstimmen.
Hiermit bestätige ich, dass all meine Stammdaten korrekt von mir angegeben werden.
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kleinschreibung & Grosschreibung
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Nummer (0-9)
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Sonderzeichen (+-!@#$%^&*)
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>10 Zeichen
(alle Felder sind Pflichtfelder)
Einwilligungserklärung bzgl. Datenschutz
Liebe Patientin, lieber Patient,
zur Bearbeitung Ihrer Daten und Service-Dienstleistungen für unsere behandelnden Ärzte, die Abrechnung von erbrachten Leistungen sowie für die Verarbeitung Ihrer Daten für Forschungszwecke benötigen wir Ihr Einverständnis. Die canncura GmbH unterliegt als Berufsgeheimnisträger den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes. Sie erklären sich hiermit ausdrücklich einverstanden mit der
1. Weitergabe aller der im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung stehenden Daten, insbesondere Name, Anschrift, Geburtsdatum, Behandlungsdaten, Behandlungsverläufe zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung an die canncura GmbH, Charlottenstr. 61, 51149 Köln oder einer Tochtergesellschaft.
2. Auswertung Ihrer anonymisierten Daten zu Forschungszwecken und gegebenenfalls Weitergabe Ihrer Daten in anonymisierter Form an Universitäten. Dritte erhalten keinen Einblick in personenbezogene Unterlagen. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen der Studie wird Ihr Name ebenfalls nicht genannt.
3. Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an die canncura GmbH.
4. Weitergabe aller im Zusammenhang mit dieser Stammdatenerfassung für die Erstvorstellung erhobenen persönlichen Daten an den behandelnden Arzt/die Ärztin.
Hiermit erteile ich meine Einwilligung für die Datenverarbeitung und Anmneldung:
Unterschreiben (Maus/Finger):
